FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN

Bagi anda seorang perawat khususnya yang bekerja di klinik rawat jalan, sejauh manakah anda dapat melakukan dokumentasi keperawatan dengan jumlah pasien harian yang mungkin hingga mencapai ratusan pasien per shiftnya? Pernahkah anda melakukan inovasi dalam penulisan asuhan keperawatan agar tetap efisien dan tak mengurangi kecepatan anda dalam penanganan pasien? Berikut, saya coba berikan salah satu contoh format asuhan keperawatan yang mungkin dapat anda gunakan dan aplikasikan di klinik anda bekerja!

ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN	Nama   :
	No.RM :                         Tanggal :

Pengkajian	Masalah Keperawatan	Intervensi dan Implementasi
Data Subyektif  : ÿ      Melaporkan Rasa Mual/Muntah ÿ      Melaporkan Area Nyeri ÿ      Melaporkan BAB  > 3x/hari ÿ      Melaporkan Nyeri Telan ÿ      Melaporkan Rasa Pusing ÿ      Melaporkan Rasa Sesak Nafas ÿ      Melaprkan Rasa Tidak Nyaman ÿ      Melaporkan Rasa Gatal ÿ      ............................................................ Data Obyektif  : ÿ      Suhu Tubuh  > 37º C ( .........ºC) ÿ      Skala Nyeri : ÿ      Perubahan Vital Sign RR : ....x/m  TD: .......mmHg  N : ....x/m ÿ      Menunjukkan ekspresi kesakitan ÿ      Akral Teraba Hangat ÿ      Wajah  nampak pucat ÿ      Batuk Berkali-Kali ÿ      Klasifikasi Luka Bersih/BersihTerkontaminasi/Terkontaminasi/ Kotor ÿ      ......................................................................... Data Penunjang : ÿ      Pemeriksaan Darah ÿ      Pemeriksaan Urine ÿ      Pemeriksaan Feses ÿ      Pemeriksaan Radiologi	ÿ  Nyeri Akut ÿ   Hipertermi ÿ   Nausea ÿ   Resiko Infeksi ÿ   Gangguan Pertukaran Gas ÿ   Kerusakan Integritas Kulit ÿ   Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh ÿ   Ketidakefektifan Pola Nafas ÿ   Gangguan Menelan ÿ   Resiko Ketidakstabilan  Kadar Glukosa Darah ÿ   Gangguan Rasa Nyaman ÿ   ...................................................	ÿ      Berikan infromasi tentang nyeri, penyebab dan rencana antisipasi. ÿ      Lakukan peraatan luka ÿ      Berikan cairan intravena ÿ      Berikan terapi O2 ÿ      Kolaborasi dengan tenaga medis dan paramedis lain dalam pemberian terapi oral (antibiotik/analgesik/antipiretik) ÿ      Periksa kondisi incici pembedahan ÿ      Kolaborasi dengan ahli gizi untuk diet yang sesuai ÿ      Ajarkan pasien/keluarga untuk menghindari infeksi ÿ      Berikan Obat Ekstra Penurun Panas ÿ      Berikan Terapi Nebulizer ÿ      Monitor Tanda Gejala Infeksi ÿ      Berikan pemahaman pada pasien untuk membatasi aktifitas ÿ      ................................................... ...................................................
	Etiologi
	ÿ  Agen cedera fisik/biologis/kimia ÿ   Prosedur Invasif ÿ   Broncospame ÿ   Asupan diet tidak adekuat ÿ   Distensi Lambung ÿ   Peningkatan Suhu Tubuh ÿ   Absorbsi Makanan dan Minuman Tidak Adekuat ÿ   Kerusakan Membran Mukosa/Integumen/Subkutan ÿ   Peningkatan Tekanan Vaskuler Cerrebral ÿ   Perubahan Frekuensi Nafas ÿ   ....................................................
	Diagnosa Keperawatan :
Evaluasi		Pelaksana
S : O : A : P :		( ............................... )